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预防接种事故
来源:省疾控中心 发布时间:2010-04-09 浏览:

发生事故的常见原因

在疫苗发展早期,由于经验不足,管理不善或其他差错等原因,历史上曾发生一些不幸的事故。随着生物制品事业的发展,这种差错已极罕见,一旦发生往往造成严重后果。发生这种事故的常见原因有以下几种。

1、用错毒株

由于生产管理不善,用错毒株,可能造成严重事故。1930年在德国曾发生过不慎将一株强毒人型结核菌用来制造卡介苗,发生了历史上最大一次卡介苗接种事故。

2、疫苗减毒不全

如历史上曾有狂犬病疫苗含有狂犬病活病毒,脊髓灰质炎疫苗甲醛灭活不全,白喉类毒素脱毒不够,布氏疫苗减毒不全和由于检定疏忽等而造成严重事故。

3、毒株毒力过高

由于毒株毒力过高,接种后可能造成异常反应的增多,如20世纪5060年代发生的种痘后脑炎的发生,有人认为可能与痘苗毒种的毒力有直接关系。

4、疫苗污染

由于在制备过程中少数疫苗受污染亦有所见,如革兰阳性球菌、溶血性链球菌和真菌等的污染。疫苗生产中所用的原料,如动物器官组织、动物血清、酶制剂等可能带有野病毒株未被检查发现。

 

历史重大预防接种事故

一、卡介苗事故

1930年在德国Liibdck城,错将强毒结核菌当卡介苗使用,接种249名儿童,有56%患结核,27%死亡。

 

二、脊髓灰质炎疫苗事故

1935年美国Brodie制造了一种脊髓灰质炎灭活疫苗,由于灭活不全,接种11000人,发生12名注射后麻痹,6人死亡。同年Kolmor所制造的疫苗又发生一起10人接种后患病的事故。在19554827日在美国用Cutter厂制造的对40万左右儿童接种Salk灭活疫苗,由于两个批号混有I型脊髓灰质炎病毒,被接种儿童中有260人发病。

 

三、鼠疫疫苗事故

1902年使用一批Haffkein研究所生产的污染了破伤风杆菌的鼠疫疫苗,在印度的Mulkowal接种,结果有19人死于破伤风。

 

四、伤寒疫苗事故

1916年在哥伦比亚接种伤寒疫苗,因所用疫苗被葡萄球菌所污染,322人接种,94人有严重局部和全身反应,4人死亡。

 

五、黄热病疫苗事故

1942年在美军中有250万人接种了用健康人血清作稀释液的黄热病疫苗,因血清中混有肝炎病人血清未能检出,使28600余人患黄疸型肝炎。

 

六、免疫球蛋白事故

197879月印度某医院工作人员及其家属325人接受免疫球蛋白注射,其中123人(38%)在注射后78172d发生黄疸,后证实是HBsAg污染免疫球蛋白所致的乙型肝炎感染。

                                                                                          

 

七、狂犬病疫苗事故

196011月巴西在一次接种狂犬病疫苗事故中,因灭活不彻底造成189人死于狂犬病。

 

八、乙型脑炎鼠脑疫苗事故

1956年我国某学院接种乙型脑炎鼠脑疫苗,发生严重的变态反应脑脊髓炎,造成死亡及严重后遗症。

 

九、破伤风类毒素事故

    1945年破伤风类毒素污染肝炎病毒,注射119人,结果10人发病,经追查系注射器经多次使用造成。                                                   

 

十、白喉抗毒素事故

1932年法国注射白喉抗毒素172人,因注射器消毒不严,污染了结核菌,造成8人发病,1人死亡。

 

十一、白喉类毒素事故

11926年在中国用污染溶血性链球菌的蒸馏水稀释白喉类毒素,接种89人,38人发病,死亡5人。

21929年在前苏联发生一起误将白喉毒素当作类毒素使用事故,注射14人,82周死亡,4人发生多发性神经炎,2人发生一般症状。

31931年在哥伦比亚Medllin48名儿童接种白喉类毒素2针后,第3针错将同一地点保存的白喉毒素当作类毒素使用,有30 ,其他人均患病。

41932年爱尔兰用污染结核菌的白喉类毒素注射38人,结果24人发病,1人死亡。

51938年加拿大注射白喉类毒素29人,因注射棉球污染了溶血性链球菌,结果12人发病,1人死亡。

61942年法国注射百白破混合制剂因注射器消毒不严,污染结核菌,530人接种,58人发病。

71948年在日本京都,用日赤研究所生产的明矾沉淀白喉类毒素,在第2次免疫后,于1551名婴儿和儿童中有606人发生接种局部红肿、水疱及坏死,68人死亡,其中9人死于白喉麻痹。据调查系4批疫苗中有1批因未完全脱毒而混入,更为不幸的是经国家鉴定机构作出合格制剂发出而酿成的严重事故。

81919年美国Texas州接种白喉类毒素、抗毒素混合制剂,因抗毒素加量不足造成接种后40人患白喉,其中5人死亡。

    1921年美国马萨诸塞州接种上述同类制品,因制品冻结后毒素游离而发生44人急性白喉毒素中毒。

 

事故的预防

    多年来的实践证明,预防接种工作中发生的严重事故,在大多数的情况下是责任心不强而非技术问题。因此加强工作责任心,于接种前仔细阅读并遵守使用说明或规程,正确掌握禁忌症,严格做好安全注射,对预防接种的事故是可以防止发生的。当然,对防止某些特殊情况下事故的发生,尚存在着一定困难,但是随着医学事业的发展,生物制品的质量必将得到不断提高,预防接种的严重事故必将控制到最低限度。

 
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